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Estrategias para prevenir el Covid-19
martes, 19 de mayo de 2020 | 10:19 AM
Estrategias para prevenir el Covid-19

Por: Dra. Graciela Nakachi

Gran parte del presente artículo está basado en la presentación de “The Science Behind the Coronavirus” (“La ciencia Detrás del Coronavirus”)  del Dr. Patrick Soon-Shiong, CEO de Los Angeles Time. El enfoque que presenta me parece racional y amerita ser traducido y presentado de una forma más sencilla y resumida para transmitir una mejor información a la población general no científica- médica.

INTRODUCCIÓN

El solo hecho de estar en cuarentena inundados de noticias del aumento de contagios y de muertes por el coronavirus en todo el mundo nos puede estar generando una crisis existencial significativa, que con toda razón, nos mantiene en constante temor, el temor de lo que no conocemos, de lo que no podemos controlar, y de lo que no tiene cuándo terminar.

Es importante conocer que la pandemia por COVID-19 nos genera temor por tres factores principales:

1. Lo desconocido: no sabemos quiénes están infectados y quienes no los están y la condición impredecible que se genera como consecuencia de esto.

2. Cuan largo o cuánto tiempo durará esta pandemia.

3. El pensamiento o el sentimiento de que este virus es incontrolable.

Los científicos sabemos que el coronavirus está aquí en nuestro mundo para quedarse. Se quedará con nosotros por ser un virus que se transmite de humano a humano, porque no tenemos defensas contra este y por su alta capacidad de mutar y de adaptarse. Pero esto no quiere decir que no podamos combatirlo y derrotarlo. En este mismo momento, hay muchos científicos en el mundo entero que están trabajando 24 horas al día y 7 días a la semana, con los conocimientos suficientes y la tecnología más avanzada para derrotar al virus. 

Una cosa importante que sabemos, por ejemplo, es por qué el virus es altamente infectante. El virus ha encontrado la manera de entrar fácilmente a los pulmones a través de un ingenioso mecanismo de acoplamiento con un receptor ACE 2 en la superficie de las células de la nariz, orofaringe, pulmones y otras áreas de nuestro organismo.  Pero este mecanismo es el talón de Aquiles del virus que nos permitirá bloquear su entrada a las células. Los científicos tienen los instrumentos, el conocimiento colectivo y la capacidad de supercomputadoras para encontrar rápidamente una manera de bloquear la entrada del coronavirus y derrotarlo.

Lo más importante es que estamos aprendiendo día a día, de manera rápida, lo que está sucediendo con el virus, lo que está sucediendo clínicamente, como podemos comprender lo que está sucediendo y cómo podemos seguir adelante.  

CATEGORIZACIÓN DE LOS PACIENTES

Quisiera compartir las estrategias para convertir esta enfermedad fatal y atemorizante en una enfermedad manejable semejante a una gripe. 

Primero, creo que el paciente con enfermedad por COVID-19 puede categorizarse en tres condiciones o fases (Ver Tabla):

1. Amarillo:   Fase 1  Asintomático (sin síntomas)

2. Naranja:    Fase 2  Sintomático

3. Rojo:          Fase 3  Crítico  (SARS, Ventilación mecánica)

FASE 1:   ASINTOMÁTICO  (50-60%)

Una persona puede estar infectada pero estar sin síntomas. Una de las razones de la alta contagiosidad puede deberse al hecho de que una persona asintomática puede estar sin darse cuenta infectada, y al movilizarse, a través de las gotitas que expele de la nariz y la boca transmite el virus a las personas a su alrededor y contaminando las superficies, y está inadvertidamente esparciendo la infección.

Las personas infectadas asintomáticas se considera que son alrededor del 50-60% de la población y las estrategias para este grupo son muy importantes para contener la pandemia.

FASE 2: SINTOMÁTICO

Un paciente infectado es sintomático cuando presenta síntomas similares a un resfrío, leves o moderados:

Fiebre

Tos seca

Dolor de cabeza

Dolor de garganta

Escalofríos

Malestar general y dolores musculares

 

Otros síntomas asociados:

Pérdida del olor y sabor

Diarreas y dolor abdominal 

Rash en piel

Dolor torácico (parece más frecuente en pacientes jóvenes)

 

SIGNOS DE ALARMA: DEBE HOSPITALIZARSE EN UCI

Prueba de COVID-19 (+)

Fiebre alta

Dificultad Respiratoria  (aumento de la frecuencia respiratoria > 20x’)   N=8x’

Disminución de la saturación de oxígeno

Factor predisponente: pacientes mayores de 60 años, hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, inmunodeficiencia, cáncer

 

RX Tórax : Neumonía

TAC: imagen en vidrio esmerilado y fibrosis

Los pacientes sintomáticos tienen la oportunidad ahora, a través de los ensayos clínicos desde la epidemia del 2003, de beneficiarse de medicamentos que pueden mitigar la enfermedad y pueden evitar que la enfermedad progrese hasta llegar a ser crítica. Estos medicamentos son drogas conocidas usadas para determinadas enfermedades a las que se les está dando nuevo uso para el COVID-19.

FASE 3: CRÍTICO (SARS, VENTILACIÓN MECÁNICA)

Dificultad para respirar

Hipoxemia / Hipoxia: disminución del oxígeno en el organismo

En los pacientes críticos, la gran carga viral ya ha causado severa injuria pulmonar y gran daño a sus tejidos. Al ser tan severa la infección, el propio organismo al tratar de defenderse, causa inflamación y fibrosis. La injuria pulmonar severa impide el pasaje adecuado de oxígeno requiriendo la ayuda de la ventilación mecánica. El 50% de estos pacientes fallece rápidamente. En Nueva York reportan que fallecen hasta el 80% de los pacientes en VM. 

Uno de nuestros grandes temores es que el coronavirus no es solamente altamente infeccioso, sino altamente tóxico. Se ha estimado que su toxicidad es 20 veces más que el de la influenza, resultando en una alta tasa de mortalidad.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN MOVIMIENTO

Las estrategias de tratamiento tienen una naturaleza temporal y dependen de la fase en que se encuentre el paciente.  La razón de la naturaleza o comprensión temporal de la estrategia terapéutica, de cuándo o qué tratamiento usar, se debe a que los pacientes atraviesan varias etapas en la respuesta inmunitaria.

 FASE 1: ASINTOMÁTICO (50-60%)

Los pacientes asintomáticos son los SUPERPROPAGADORES de la infección por COVID-19.  No tienen síntomas y no tienen idea de que están infectados y están ayudando a la expansión de la infección. 

El gran valor de la política de QUEDARSE EN CASA es proveer una medida de CONTENCIÓN para evitar la propagación del virus. Hasta que se puedan realizar las pruebas a todos para saber quién debería aislarse, la cuarentena social global es la única opción para causar la extinción del virus privándole del huésped donde pueda crecer y replicarse.

Los estudios demuestran que las personas asintomáticas tienen en la vía respiratoria la carga viral tan alta como las sintomáticas. Aunque el promedio de incubación de la enfermedad es de 14 días, hay estudios que demuestran que puede ser hasta 20 o 30 días. Es por esta razón que el mayor tiempo que se permanezca aislado es mucho mejor.

El uso de la MASCARILLA FACIAL en forma adecuada es otra gran responsabilidad del asintomático. No es para protegerse a sí mismo. Es para proteger y no infectar a las personas cercanas, pero primordialmente para proteger al personal de salud que nos atiende. Se han hecho estudios de que un estornudo puede alcanzar desde 20 pulgadas hasta 43 pulgadas y pueden llegar hasta 20 pies. La importancia de esto es que las gotas conteniendo los virus en su camino pueden infectar a las personas, pero más que nada pueden contaminar todas las superficies que usualmente tocamos (manos, papel, manija de la puerta, mesas, suelo, paredes) con la capacidad de extender más y mantener la pandemia.

En resumen:

QUIÉN: Paciente sin síntomas con prueba para coronavirus (+) 

                Persona sin síntomas sin prueba para coronavirus que desconoce su infección

  Persona curada dada de alta

QUÉ: El objetivo es limitar la propagación del coronavirus.

Evitar sobrecargar el sistema de salud.

POR QUÉ: Puede tener el coronavirus y ser el mayor propagador de la infección.

CÓMO:   

1. Autoaislamiento en casa (cuarentena)

2. Distanciamientos de más o menos 1.5 – 2 metros

3. Usar mascarilla facial cuando está alrededor de personas

4. Lavarse las manos con agua y jabón

5. Usar guantes cuando sea necesario

6. Usar cuarto y baño separado (¿será posible en nuestro país?)

FASE 2: SINTOMÁTICO  (+ 15%)

El objetivo más importante en los pacientes sintomáticos es reducir la carga viral con medicamentos de nuevo uso aprobados para uso clínico para disminuir la tasa de mortalidad evitando que desmejore y se torne crítico.

QUIÉN: Paciente con síntomas similares a un resfrío o gripe, leve o Moderado

Coronavirus (+)

QUÉ: El objetivo es reducir la carga viral del paciente (la cantidad de virus).

POR QUÉ: Es necesario recuperar al paciente para que no desmejore y progrese a ser un paciente crítico.

CÓMO:

1. Autoaislamiento en casa (cuarentena)

2. Cuidados de apoyo

3. Evitar automedicarse o uso de remedios caseros.

4. Consultar con su médico sobre el uso de medicamento  de nuevo uso (“repurposed”) aprobados por la FDA para pruebas clínicas.

(¿Podemos usar medicamentos que han sido aprobados para otras indicaciones?)

El paciente sintomático necesita saber cuándo acudir a un médico y cuándo debe hospitalizarse. Estos pacientes rápidamente desarrollan neumonía y muy extremadamente rápido llegan a ser pacientes críticos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN: Seguir la ruta de los receptores ACE2

Nariz y parte posterior de faringe Pérdida de olor y sabor

Células alveolares del pulmón                  Tos seca, dificultad respiratoria

Tracto gastrointestinal                                Diarrea, dolor abdominal

Vasos sanguíneos                                          Hipertensión

Células inmunológicas                                  Temperatura alta

Para evitar que el paciente sintomático desmejore y llegue a necesitar de UCI, se plantea el nuevo uso de medicamentos antiguos (ya usados antes) según la experiencia aprendida de la epidemia del SARS en el 2003. Su uso se recomienda en “tiempos de desesperación”.

NUEVO USO DE VIEJOS MEDICAMENTOS: (Nunca usarlo en casa)

1. Hidroxicloroquina / Cloroquina  + Azitromicina

2. Remdesivir

3. Lopinavir / Ritonavir (Kaletra) e Interferon beta

4. Metotrexate

5. Amiodarona HCl

6. Inhibidores de ACE vs. Inhibidores ARB

Están dentro del proyecto “Solidarity Study”  tres medicamentos:

1. Remdesivir

2. Kaletra

3. Interferón beta

FASE 3: CRÍTICO (SARS, VENTILACIÓN MECÁNICA)

El paciente severamente enfermo con neumonía por COVID-19 tiene una altísima tasa de mortalidad alcanzando un 50% y llegando hasta 80% en Nueva York. El coronavirus produce un severo daño en el pulmón causando gran dificultad respiratoria que requiere el uso de ventilación mecánica.

QUIÉN: Paciente crítico severamente enfermo

En UCI, con ventilación mecánica (VM)

QUÉ: Superar la injuria y daño pulmonar

POR QUÉ: Fomentar el alta de la UCI para disminuir la tasa de mortalidad

CÓMO: 1. Hospitalización oportuna en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)

2. Nuevo uso de medicamentos antiguos aprobados por la FDA para ensayos clínicos.

3. Uso de Inmunomoduladores de nueva generación aprobados por la FDA para ensayos clínicos.

NUEVO USO DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN OTRAS CONDICIONES PREVIAS HOY RECOMENDADAS EN COVID-19

1. Tocilizumab

Utilizado en artritis reumatoidea.

FDA aprobó el ensayo clínico fase III: Estudio clínico Fase III  placebo-control, randomizado, doble ciego.

2. Plasma de paciente convaleciente de COVID-19

Utilizado en la pandemia por Influenza H1N1 2009-2010

3. Terapia con Células Madres Mesenquimales

Siete pacientes tratados en China con células madres mesenquimales mejoraron significativamente después de recibirlas.

El COVID-19 es altamente contagioso y tóxico. Todavía no hay un tratamiento para la infección por el coronavirus, pero muchos científicos a nivel mundial están trabajando arduamente para combatir el virus y producir una vacuna lo más pronto posible. 

Hasta entonces quiero enfatizar que las políticas de “Quedarse en Casa”, del distanciamiento social de 2 metros, del lavado de mano y del uso de la mascarilla son las medidas más efectivas con las que contamos para derrotar al COVID-19 privándolo de un huésped donde pueda crecer y replicarse y de una ruta contaminante para seguir infectando a la población y mantener la pandemia.

Es la responsabilidad de todos nosotros estar conscientes de que somos los grandes propagadores de la infección si no seguimos las recomendaciones dadas. Y somos nosotros los que, por ignorancia, indiferencia o irresponsabilidad, mantenemos la cadena progresiva que está llevando a cientos de personas a la muerte. El conocimiento y la existencia de medidas que pueden mitigar la progresión de los pacientes de asintomáticos a sintomáticos leves o moderados a críticos es crucial para mitigar la sobreexploción de pacientes que causaran el colapso de los sistemas de los sistemas de salud y el aumento inmanejable de la mortalidad y sus consecuencias. 

Es por eso que las estrategias deben dirigirse a enfatizar el manejo rápido, pragmático y efectivo del 60 - 80% de la población para aplanar la curva, disminuir los contagios y reducir la tasa de mortalidad tan elevada del COVID-19, PREVIO  a la reapertura gradual de la economía. 

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